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Hérnia de Disco

A hérnia de disco, uma frequente desordem músculo esquelética, é um processo em que ocorre uma ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorsolateral. A hérnia discal é definida como uma patologia comum que causa incapacidade em seus portadores, e constitui um problema de saúde pública mundial, embora não fatal. Estima- se que 3% da população seja acometida por esse processo, cuja prevalência é maior em homens do que em mulheres. A idade média para o aparecimento do primeiro episódio é aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos há antecedente de uma crise lombar, uma década antes. Os locais mais frequentes são a região lombar e cervical, principalmente nas suas partes mais baixas.

Inúmeros fatores de risco ambiental têm sido sugeridos, como hábitos de carregar peso, tabagismo e dirigir, além do processo natural de envelhecimento. No entanto, em estudo retrospectivo, esses fatores mostraram efeitos modestos no aparecimento da hérnia, resultados esses que reforçam a teoria de que a etiologia de tal afecção pode ser explicada com base na influência genética. Atualmente, vários esforços têm sido realizados na tentativa de identificar genes que desempenham papel relevante no desenvolvimento e evolução dessa patologia.

A dor característica da hérnia discal é geralmente causada por herniação, degeneração do disco e por estenose do canal espinal. O fator que desencadeia a dor ciática é a compressão mecânica da raiz nervosa pela hérnia discal. Em decorrência desta, há isquemia e fenômenos que sensibilizam a membrana à dor. Estudos demonstram que o limiar de sensibilização neuronal para uma raiz comprimida é cerca da metade dos segmentos não comprimidos. As desordens musculoesqueléticas estão entre as mais comuns condições em que o paciente necessita de alívio.

O quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia e, finalmente, persistir como ciática pura. Entretanto, devido às inúmeras possibilidades de apresentação de formas agudas ou crônicas, deve-se estar atento a formas atípicas de apresentação, que pode ser descoberta por meio da realização de um diagnóstico referencial.

A radiografia, por ser rotineira e de baixo custo, deve fazer parte da avaliação por imagem. Embora o quadro clínico possa ser claro e sugestivo de hérnia discal, há possibilidade de coexistência de outras alterações que não podem ser detectadas pela radiografia. O exame ortostático e dinâmico em flexão e extensão são complementações importantes para análise mais completa da coluna. Adicionalmente, a radiografia é extremamente importante para excluir pacientes com instabilidade, sendo considerado um critério de exclusão para realização da endoscopia. É importante para planejamento e escolha da via de acesso a ser realizada, pois através do exame pode ser observada à altura das cristas ilíacas (que pode impedir o acesso transforaminal no nível L5S1), a altura do disco intervertebral, o grau de estenose do forame intervertebral, a contagem das vértebras lombares e a presença de vértebra de transição (para impedir o erro no nível a ser abordado) e permite o estudo da janela interlaminar (a distância entre as lâminas no nível L5S1 e L4L5).

A ressonância magnética (RM) é o exame padrão-ouro, sua realização é recomendada no momento em que for realizada a cirurgia, sendo necessário que seja um exame recente, com no mínimo de três meses. No Brasil ainda se insiste no uso da tomografia axial computadorizada que, apesar de ser capaz de identificar uma hérnia de disco, não se aproxima da qualidade e da sensibilidade da RM.

Na maioria das vezes, o tratamento se faz com uso de medicamentos analgésicos, anti- inflamatórios, relaxantes musculares e corticoides. Em alguns serviços médicos são realizadas infiltrações na coluna. Como o processo normalmente possui auto resolução, um dos grandes objetivos do tratamento é aliviar a dor e as limitações. A infiltração é um método importante como terapêutica, mas também como modalidade propedêutica quando deparamos com pacientes que apresentam mais de um nível com herniação, o bloqueio da raiz sintomática determinará o nível ou níveis a serem abordados. Durante a infiltração é possível a realização da discografia e epidurografia, onde pode-se observar a ruptura do ânulo fibroso e raiz nervosa descendente, bem como o grau de compressão sobre a raiz, muitas das vezes, não evidenciado pela RM, em algumas herniações.

O tratamento conservador inclui fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos.

Quando não se obtém melhora da dor após três meses com uso de medicamentos e tratamentos adequados, recomenda-se intervenção cirúrgica. Para aqueles com problemas de amplificações dolorosas que decorrem de contraturas localizadas nos músculos, pode ser importante evitar o procedimento cirúrgico, devido à possibilidade da cirurgia ser um fator agravante de sintomas. Algumas situações especiais, dependendo da causa e gravidade do problema, podem necessitar de uma abordagem cirúrgica imediata, o que deve ser avaliado cuidadosamente pelo médico. A súbita compressão da medula espinhal, por exemplo, pode ser indicativa de uma cirurgia de urgência.

Referências Bibliográfcas

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