Como uma alternativa ao TRATAMENTO DE ARTRODESE ou fusão espinhal para o tratamento da escoliose progressiva, os cirurgiões em um Hospital na Filadélfia – Estados Unidos estão investigando vários métodos para estabilização sem fusão/artrodese ou correção da deformidade da coluna vertebral. Por não ter que fundir a coluna para corrigir a curvatura, o movimento e a flexibilidade podem ser mantidos, permitindo o movimento preservado e diminuindo a chance de dor nas costas na idade adulta.
Para pacientes com escoliose progressiva moderada - menos de 45° - que ainda estão crescendo (meninas até 14 anos e meninos até 16 anos), o grampeamento do corpo intervertebral do lado convexo (externo) da coluna anterior pode impedir que a curva progrida. Com as placas de crescimento convexo mantidas sob controle, o desenvolvimento continuado das placas de crescimento côncavas (internas) deve estabilizar a progressão e pode permitir alguma ligeira correção da deformidade à medida que a criança cresce.
O uso de grampos na coluna vertebral para a estabilização da escoliose foi concebido há 20 anos, mas falhou porque os grampos se desalojaram/soltaram. Melhorias na tecnologia levaram ao desenvolvimento de um grampo feito de uma liga em forma de memória (níquel e titânio). O grampo tem a forma de um grampo à temperatura ambiente. Quando colocado em um banho de gelo, o grampo pode ser dobrado em linha reta para inserção. Depois de inserir o grampo na coluna, ao aquecer a temperatura corporal, o grampo retorna à sua forma de grampo original, o que impede que ele se desloque. Esse avanço tecnológico permitiu que os médicos reconsiderassem seu uso para correção da deformidade da coluna.
No Hospital na Filadélfia, os grampos foram usados em 12 pacientes com escoliose idiopática adolescente (AIS) que não queriam usar colete. Todos, exceto um paciente, tiveram os grampos inseridos por meio de uma abordagem minimamente invasiva/toracoscópica. O outro paciente teve mini-incisões porque a curva estava na coluna lombar em vez de na área do peito. O acompanhamento de muitos desses pacientes é curto, mas até agora todas as curvas foram mantidas e nenhuma progrediu. As curvas dos primeiros pacientes, que tiveram seu grampeamento há mais de um ano, melhoraram de fato. No primeiro paciente, um menino de 12 anos de idade cuja curva progrediu de 20° para 38° apesar do colete, a curva melhorou de 38° para 30°. No segundo paciente, uma menina de 12 anos, sua curva melhorou de 35° para 27° um ano após o grampeamento. Os pacientes se preparam durante um mês após a cirurgia para estabilizar os grampos, mas a órtese é removida e não há restrições à atividade.
Três pacientes infantis (5 anos de idade) com curvas severas tiveram grampos inseridos; as curvas desses pacientes estavam progredindo apesar do tratamento de cinta. Dois desses pacientes com curvas muito severas necessitaram de um sistema posterior de haste em crescimento, além do grampeamento. Suas hastes serão estendidas a cada seis meses até que sua coluna tenha terminado de crescer.
Um novo conceito no tratamento da escoliose é manter a mobilidade da coluna após a correção. A capacidade da coluna de se movimentar livremente pode permitir que o paciente participe mais intensamente de esportes e outras atividades e pode diminuir a chance de dor nas costas, à medida que ele envelhece. Para adolescentes esqueleticamente maduros com escoliose, os cirurgiões do Hospital da Filadélfia estão investigando o uso de osteotomias em cunha dos corpos vertebrais para corrigir a curva. Nesse procedimento, os cirurgiões removem uma seção em forma de cunha da vértebra no lado côncavo da curva, endireitam a coluna juntando as duas seções e mantêm a correção com um sistema de haste temporário. Enquanto o paciente tem a haste, uma cinta é usada e toda a atividade é restrita. Após 12 semanas, quando as osteotomias são curadas e a haste removida, a coluna pode se mover normalmente de novo e o paciente pode retomar a atividade normal. Este procedimento é uma alternativa para uma fusão espinhal, na qual o movimento nunca pode ser recuperado na seção que foi fundida.
De acordo com um protocolo aprovado pelo Institutional Review Board (IRB) da Temple University, estamos atualmente investigando a segurança e a utilidade do sistema de haste-cunha em pacientes com lesão medular (LM) e espinha bífida. Nos 9 pacientes que foram submetidos ao procedimento, a deformidade foi corrigida, a paralisia não piorou e nenhum dos pacientes com lesão medular perdeu a espasticidade. Esses resultados sugerem que as osteotomias do corpo vertebral podem ser realizadas com segurança. Devido a essa segurança e sucesso precoce com correção, os cirurgiões do Hospital da Filadélfia planejam submeter um protocolo IRB para aplicação da osteotomia do corpo vertebral para aplicação em adolescentes maduros com escoliose idiopática.
Avanços empolgantes na correção da escoliose estão surgindo, e o Hospital da Filadélfia está empregando essa nova tecnologia na esperança de que esses procedimentos novos e melhores logo se tornem opções de tratamento efetivo para crianças com deformidades na coluna.
Comentários do Dr. Felipe Figueiredo, Cirurgia da Coluna Vertebral
Atualmente, os três tratamentos aceitos para pacientes com deformidade de escoliose incluem observação, órtese e cirurgia de fusão espinhal. A observação é indicada para pacientes com pequenas curvas (<25°) ou naqueles pacientes esqueleticamente maduros e com curvas estáveis de até 40-50° de magnitude. Nas curvas entre 25-40º nos pacientes com esqueleto imaturo indicamos os coletes sob medida. Porém seus resultados não são totalmente animadores, pois correlacionam-se com o tipo de curva tratada, o ajuste da órtese e, potencialmente, mais importante, a quantidade de tempo que o colete é usado pelo paciente.
Os melhores resultados são aqueles pacientes que usam a órtese aproximadamente 22-23 horas por dia. Isso obviamente é muito difícil ser utilizado por crianças e adolescentes em nosso ambiente atual, visto que muitos pacientes relatam alterações psicológicas com o uso dos coletes por tanto tempo. A cirurgia de correção e artrodese da coluna (fusão) é o tratamento recomendado para crianças e adolescentes em crescimento com curvas acima de 40-50° e é realizada em pacientes com curvaturas progressivas acima de 40-50°.
Com as técnicas atuais ela é muito bem sucedida em obter correção de curva principal e também a estabilização através de uma fusão vertebral em que as vértebras são soldadas em conjunto para estabilidade a longo prazo. No entanto, isso restringe permanentemente o movimento à coluna e coloca mais pressão na junção entre a coluna fundida e a não fundida acima e abaixo da fusão realizada.
O Dr. Betz e colegas vêm liderando o campo em tratamentos alternativos para a escoliose torácica e descreveram em detalhes sua experiência com o grampeamento do corpo vertebral e osteotomias em cunha. O grampeamento do corpo vertebral não é um conceito novo. No entanto, as técnicas atuais no desenho de grampos, sua fixação nas vértebras, bem como a inserção por técnicas endoscópicas, tornam essa opção potencialmente mais atraente para pacientes que, de outra forma, seriam candidatos a usar um colete/cinta. Pode haver muitos pacientes que preferem optar por um pequeno grampeamento endoscópico, em vez de lidar com os rigores do desgaste de 23 horas por dia. No entanto, um estudo prospectivo randomizado controlado seria necessário para realmente provar este ponto e fazer grampeamento de uma opção viável e alternativa ao contraventamento/colete.
O desempenho das osteotomias em cunha para a correção de escoliose também foi realizado no passado e difere do procedimento de grampeamento, pois é usado apenas em pacientes que já passaram do ponto de grampeamento ou do colete e são usados apenas em pacientes candidatos à cirurgia. A teoria por trás de cortar as vértebras individuais para realinha-las em vez de fundir a coluna também é uma teoria atraente. No entanto, acho que este é um tema muito mais desafiador e controverso quanto a vários aspectos importantes: esta cirurgia de Osteotomia é tecnicamente mais exigente; e não está claro que efeito as osteotomias terão nos espaços discais e nas placas de crescimento na parta anterior/frente da coluna, bem como nas facetas articulares e na parte posterior da coluna. Pois a escoliose é um desalinhamento tridimensional, e parece difícil realinhar a vértebra tridimensionalmente com essas osteotomias. No entanto, o trabalho do Dr. Betz sobre isso é extremamente atraente e pode ser benéfico para evitar a fusão da coluna lombar, preservando assim o movimento nessa parte da coluna, que é extremamente importante a longo prazo para os pacientes.
Em resumo, eu parabenizo o Dr. Betz e seus colegas por se envolverem em novos tipos de tratamentos de escoliose. Somente através de cirurgiões com novas técnicas e centros inovadores podemos ter avanços para tratar problemas difíceis, como a escoliose progressiva.
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